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Miotomia endoscopica o chirurgica nei pazienti con acalasia idiopatica


La dilatazione pneumatica e la miotomia laparoscopica di Heller ( LHM ) sono trattamenti consolidati per l'acalasia idiopatica.
La miotomia endoscopica orale ( POEM ) è una terapia meno invasiva con promettenti risultati.

In uno studio multicentrico e randomizzato, è stata confrontata la miotomia POEM con la miotomia LHM e la fundoplicatio secondo Dor in pazienti con acalasia sintomatica.

L'endpoint primario era il successo clinico, definito come un punteggio dei sintomi di Eckardt pari o inferiore a 3 ( intervallo da 0 a 12, con punteggi più alti ad indicare sintomi più gravi di acalasia ) senza l'uso di trattamenti aggiuntivi, al follow-up di 2 anni; nell'analisi primaria è stato utilizzato un margine di non-inferiorità di -12.5 punti percentuali.
Gli endpoint secondari includevano eventi avversi, funzione esofagea, punteggio alla scala GIQLI ( Gastrointestinal Quality of Life Index ) ( intervallo da 0 a 144, con punteggi più alti ad indicare una migliore funzione ) e reflusso gastroesofageo.

In totale 221 pazienti sono stati assegnati in modo casuale a sottoporsi a miotomia POEM ( 112 pazienti ) o miotomia LHM più fundoplicatio di Dor ( 109 pazienti ).

Il successo clinico al follow-up a 2 anni è stato osservato nell'83.0% dei pazienti nel gruppo miotomia POEM e nell'81.7% dei pazienti nel gruppo LHM ( differenza, 1.4 punti percentuali; P=0.007 per non-inferiorità ).

Eventi avversi gravi si sono verificati nel 2.7% dei pazienti nel gruppo POEM e nel 7.3% dei pazienti nel gruppo LHM.

Il miglioramento della funzione esofagea dal basale a 24 mesi, valutato dalla misurazione della pressione di rilassamento integrata dello sfintere esofageo inferiore, non è risultata significativa tra i gruppi di trattamento ( differenza, -0.75 mm Hg ), né ha migliorato il punteggio alla scala alla scala GIQLI ( differenza, 0.14 punti ).

A 3 mesi, il 57% dei pazienti nel gruppo POEM e il 20% dei pazienti nel gruppo LHM presentavano esofagite da reflusso, valutata mediante endoscopia; a 24 mesi, le percentuali corrispondenti erano del 44% e del 29%.

In questo studio randomizzato, la miotomia endoscopica orale è risultata non-inferiore a miotomia laparoscopica di Heller più fundoplicatio di Dor nel controllo dei sintomi dell'acalasia a 2 anni.
Il reflusso gastroesofageo era più comune tra i pazienti sottoposti a miotomia POEM che tra quelli sottoposti a miotomia LHM. ( Xagena2019 )

Werner YB et al, N Engl J Med 2019; 381: 2219-2229

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