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Pancreaticoduodenectomia laparoscopica versus a cielo aperto per tumori pancreatici o periampollari: studio LEOPARD-2


La pancreaticoduodenectomia laparoscopica può migliorare il recupero postoperatorio rispetto alla pancreaticoduodenectomia a cielo aperto.
Tuttavia, vi sono preoccupazioni sul fatto che l'ampia curva di apprendimento di questa complessa procedura possa aumentare il rischio di complicanze.
Si è valutato se la pancreaticoduodenectomia laparoscopica possa ridurre il tempo di recupero funzionale rispetto alla pancreaticoduodenectomia a cielo aperto.

Lo studio multicentrico, in doppio cieco, a gruppi paralleli, randomizzato e controllato di fase 2/3 LEOPARD-2 è stato condotto in quattro Centri nei Paesi Bassi, ciascuno dei quali effettua ogni anno 20 o più pancreaticoduodenectomie; i chirurghi dovevano aver completato un programma di formazione dedicato alla pancreaticoduodenectomia laparoscopica e aver eseguito 20 o più pancreaticoduodenectomie laparoscopiche prima della partecipazione allo studio.

I pazienti con una indicazione benigna, premaligna o maligna per la pancreaticoduodenectomia, senza segni di coinvolgimento vascolare, sono stati assegnati in modo casuale a sottoporsi a pancreaticoduodenectomia laparoscopica o in aperto.
La randomizzazione è stata stratificata per volume di casi annuale e rischio preoperatorio stimato di fistola pancreatica.
L'analisi è stata eseguita secondo il principio intention-to-treat.

L'obiettivo principale della fase 2 della sperimentazione era di valutare la sicurezza della pancreaticoduodenectomia laparoscopica ( complicanze e mortalità ); l'esito primario della fase 3 era il tempo di recupero funzionale in giorni, definito come: adeguato controllo del dolore con la sola analgesia orale; mobilità indipendente; capacità di mantenere più del 50% dell'apporto calorico giornaliero richiesto; nessuna necessità di somministrazione di fluidi per via endovenosa; nessun segno di infezione ( temperatura inferiore a 38.5 °C ).

Nel 2016, 42 pazienti sono stati randomizzati nella fase 2 della sperimentazione. 2 pazienti non hanno ricevuto un intervento chirurgico e sono stati esclusi dalle analisi secondo il protocollo dello studio.
3 pazienti su 20 ( 15% ) sono deceduti entro 90 giorni dopo la pancreaticoduodenectomia laparoscopica, rispetto a nessuno di 20 pazienti dopo pancreaticoduodenectomia aperta.
Sulla base dei dati di sicurezza della fase 2 della sperimentazione, si è proceduto con la fase 3.

Nel 2017, 63 pazienti aggiuntivi sono stati randomizzati nella fase 3 dello studio. 4 pazienti non hanno ricevuto un intervento chirurgico e sono stati esclusi dalle analisi secondo il protocollo dello studio.

Dopo la randomizzazione di 105 pazienti ( che combinavano pazienti sia della fase 2 che della fase 3 ), di cui 99 sottoposti a chirurgia, lo studio è stato interrotto prematuramente dal Comitato di monitoraggio sulla sicurezza dei dati ( DSMB ) a causa di una differenza nella mortalità correlata alle complicanze a 90 giorni ( 5 su 50 pazienti, 10%, nel gruppo pancreaticoduodenectomia laparoscopica rispetto a 1 su 49, 2%, nel gruppo pancreaticoduodenectomia in aperto; risk ratio RR=4.90; P=0.20 ).

Il tempo mediano al recupero funzionale è stato di 10 giorni dopo pancreaticoduodenectomia laparoscopica rispetto a 8 giorni dopo pancreaticoduodenectomia a cielo aperto (l og-rank P=0.80 ).

Le complicanze di grado III Clavien-Dindo o superiore ( 25 su 50 pazienti, 50%, dopo pancreaticoduodenectomia laparoscopica vs 19 su 49, 39%, dopo pancreaticoduodenectomia in aperto: RR=1.29; P=0.26 ) e le fistole pancreatiche postoperatorie di grado B/C ( 14, 28%, vs 12, 24%; RR=1.14; P=0.69 ) sono state comparabili tra i gruppi.

Sebbene non in modo statisticamente significativo, la pancreaticoduodenectomia laparoscopica è stata associata a più decessi correlati alle complicanze rispetto alla pancreaticoduodenectomia in aperto, e non vi è stata alcuna differenza tra i gruppi nel tempo per il recupero funzionale.
Questi problemi di sicurezza sono stati inaspettati e preoccupanti, soprattutto per chirurghi esperti che lavorano in Centri che eseguono 20 o più pancreaticoduodenectomie ogni anno.
Esperienza, curva di apprendimento e volume annuale potrebbero aver influenzato gli esiti. ( Xagena2019 )

van Hilst J et al, Lancet Gastroenterology & Hepatology 2019; 4: 199-207

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