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Terapia antibiotica versus appendicectomia per il trattamento della appendicite acuta non-complicata


Una quantità crescente di evidenza supporta l'uso di antibiotici al posto di un intervento chirurgico per il trattamento di pazienti con appendicite acuta non-complicata.
È stata confrontata la terapia antibiotica con l'appendicectomia nel trattamento della appendicite acuta non-complicata confermata dalla tomografia computerizzata ( CT ).

Lo studio clinico APPAC ( Appendicitis Acuta ) multicentrico, in aperto, di non-inferiorità randomizzato, è stato condotto nel periodo 2009-2012 in Finlandia.
Lo studio ha arruolato 530 pazienti di età compresa tra 18 e 60 anni, con appendicite acuta non-complicata confermata da una tomografia conputerizzata.

I pazienti sono stati assegnati in modo casuale ad appendicectomia precoce o trattamento antibiotico con un periodo di follow-up di 1 anno.

I pazienti randomizzati alla terapia antibiotica hanno ricevuto Ertapenem [ Invanz ] endovenoso ( 1 g/die ) per 3 giorni, seguito da 7 giorni di Levofloxacina [ Tavanic ] per via orale ( 500 mg una volta al giorno ) e Metronidazolo ( 500 mg 3 volte al giorno ).
I pazienti randomizzati al gruppo di trattamento chirurgico sono stati assegnati a subire l'appendicectomia standard aperta.

L'endpoint primario per l'intervento chirurgico consisteva nel completamento di una appendicectomia.
L'end point primario per i pazienti trattati con antibiotici era la dimissione dall'ospedale senza la necessità di un intervento chirurgico e nessuna appendicite ricorrente nel corso di un periodo di follow-up di 1 anno.

Un totale di 273 pazienti sono stati arruolati nel gruppo chirurgico, e 257 nel gruppo antibiotico.

Dei 273 pazienti nel gruppo chirurgico, tutti tranne 1 hanno subito una appendicectomia di successo, con un conseguente tasso di successo del 99.6%.

Nel gruppo antibiotico, 70 pazienti ( 27.3% ) sono stati sottoposti ad appendicectomia entro 1 anno dalla presentazione iniziale di appendicite.

Dei 256 pazienti disponibili per il follow-up nel gruppo antibiotico, 186 ( 72.7% ) non hanno richiesto un intervento chirurgico.

L'analisi intention-to-treat ha prodotto una differenza di efficacia del trattamento tra gruppi di -27.0% ( P=0.89 ).

Dato il margine di non-inferiorità prespecificato del 24%, non è stato possibile dimostrare la non-inferiorità del trattamento antibiotico rispetto alla chirurgia.

Dei 70 pazienti randomizzati al trattamento con antibiotici successivamente sottoposti ad appendicectomia, 58 ( 82.9% ) avevano appendicite non-complicata, 7 ( 10.0% ) avevano appendicite acuta complicata, e 5 ( 7.1% ) non hanno presentato appendicite ma hanno ricevuto appendicectomia per sospetta recidiva.

Non sono stati riscontrati ascessi intra-addominali o altre complicazioni importanti associate con l'appendicectomia ritardata nei pazienti randomizzati al trattamento antibiotico.

In conclusione, tra i pazienti con appendicite non-complicata dimostrata mediante tomografia computerizzata, il trattamento antibiotico non ha soddisfatto il criterio prespecificato di non-inferiorità rispetto alla appendicectomia.
La maggior parte dei pazienti randomizzati al trattamento antibiotico per appendicite non-complicata non ha richiesto appendicectomia nel corso del periodo di follow-up di 1 anno, e quelli che hanno richiesto appendicectomia non hanno auto esperienza di complicanze significative. ( Xagena2015 )

Salminen P et al, JAMA 2015; 313: 2340-2348

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